Hjärtsvikt eller hjärtinkompensation

Hjärtsvikt ("CHF - Congestive Heart Failure" på engelska) innebär en försämrad pumpfunktion hos hjärtat.

Hjärtmuskeln har av någon anledning blivit försvagad och orkar inte pumpa runt blodet i kroppen på ett tillfredsställande sätt.

Resultatet blir salt- och vattenansamling i kroppen och symptom i form av trötthet och andfåddhet.

Risken för att utveckla hjärtsvikt ökar med stigande ålder och 10% av befolkningen över 75 år uppskattas ha hjärtsvikt.

Hjärtsvikt - prognos

Hjärtsvikt dödar oftare än cancer

Enligt den stora populationsstudien i Framingham, USA är femårsöverlevnaden från debuten av hjärtsvikt cirka 50%. Med andra ord dör varannan patient som har fått diagnosen hjärtsvikt inom fem år. Därför anses hjärtsvikten vara den dödligaste av våra vanliga sjukdomar.

Patienter med måttlig-svår grad av hjärtsvikt dör vanligen på grund av hjärtats sviktande pumpförmåga medan patienter med lätt-måttlig grad av hjärtsvikt dör ofta en plötslig död. Det sistnämnda orsakas av farliga hjärtrytmrubbningar såsom ventrikeltakykardi, ventrikelflimmer eller EMD (elektromekanisk dissociation).

Behandling med så kallade ACE-hämmare (Enalapril, Triatec, Ramipril) eller bypassoperation vid kranskärlssjukdom kan påtagligt förbättra prognosen.

Hjärtsvikt - klassifikation

Systolisk och diastolisk hjärtsvikt

Med systolisk hjärtsvikt menas att hjärtat har svårt att dra ihop sig. Med andra ord är det väldigt lite blod som hjärtat orkar pumpa ut till de stora blodkärlen.

Diastolisk hjärtsvikt beror på nedsatt hjärtmuskelns tänjbarhet som i sin tur kan bero på hjärtförtjockning eller bindvävsinlagring efter hjärtinfarkt. Med andra ord har hjärtat svårt att fyllas med tillräcklig mängd blod.

Akut och kronisk hjärtsvikt

Hjärtsvikt kan tillstöta akut (till exempel i samband med en akut hjärtinfarkt, hjärtmuskelinflammation, drogförgiftningar osv.) eller utvecklas långsamt under längre tid (till exempel vid ett obehandlat högt blodtryck, medfödda eller förvärvade klaffel, osv).

Vänstersvikt och högersvikt

Hjärtsvikt kan indelas även som vänster och högersvikt. Det är inte ovanligt att de förekommer tillsammans.

Orsaker till att vänstra hjärthalvan sviktar är bland annat högt blodtryck, kranskärlssjukdom, aorta- och mitralisklaffel.

Vätska som backar upp i lungorna orsakar andfåddhet vid ansträngning men även andnöd i liggande ställning. Vid akuta besvär kan patienten drabbas av hosta med skummande rosfärgade upphostningar. Tillståndet kallas akut lungödem och kan vara livshotande samt kräver omedelbar behandling.

Orsaker till att höger hjärthalvan sviktar kan vara bland annat högt blodtryck i det så kallade lilla kretsloppet, kranskärlssjukdom, trikuspidalis- och pulmonalisklaffel. Följden blir en vätskeansamling i kroppen med svullnad i bland annat levern och underbenen.

Orsaker till hjärtsvikt

Det bästa sättet att förebygga hjärtsvikt är att klarlägga och aktivt behandla den underliggande orsaken.

De främsta orsakerna till kronisk hjärtsvikt i västvärlden är:

• kranskärlssjukdom
• hypertoni
• kardiomyopati (hjärtmuskelsjukdom)
• klaffel (aortastenos och mitalisinsufficiens mest förekommande)
• hjärtrytmrubbningar (till exempel förmaksflimmer)
• alkoholöverkonsumtion
• hjärtmuskelinflammation (oftast virusorsakad)
• till följd av andra sjukdomar (diabetes, över/underfunktion i sköldkörtel, lungsjukdom, blodbrist osv.)

Kranskärlssjukdom och hypertoni tillsammans svarar för cirka 75% av all hjärtsvikt.

Pulstrycket och risken för hjärtsvikt

Pulstrycket mäts som skillnaden mellan "övertryck" och "undertryck".

Om ditt blodtryck ligger på till exempel 160/80mmHg betyder det att övertrycket är lika med 160 mmHg, undertrycket 80mmHg och pulstrycket (160mmHg - 80mmHg = 80mmHg) 80mmHg.

Det finns data som tyder på att pulstrycket speglar risken för hjärtsvikt hos patienter över 65 års ålder bättre än enbart övertrycket.

Patienter som hade ett pulstryck > 67 mmHg löpte 55% högre risk att få hjärtsvikt än de som hade pulstrycket < 54mmHg.

NYHA - funktionsbedömning

En subjektiv funktionsklassificering enligt New York Heart Association (NYHA) indelar hjärtsviktens svårighetsgrad i fyra klasser.

NYHA-klassifikationen ger ett grovt mått på patientens totala funktionsförmåga och livskvalitet.

NYHA I

Patienten har en sviktande hjärtfunktion men inga symptom, det vill säga ingen inskränkning av fysisk aktivitet.

NYHA II

Förekomst av trötthet och andfåddhet vid uttalad fysisk aktivitet (till exempel tungt kroppsarbete).

NYHA IIIa

Förekomst av trötthet och andfåddhet vid lätt - måttlig fysisk aktivitet men kan utan några besvär gå mer än 200m på plan mark i egen takt.

NYHA IIIb

Förekomst av trötthet och andfåddhet vid lätt fysisk aktivitet till exempel av och påklädning.

Pat klarar inte att utan några besvär gå mer än 200m på plan mark i egen takt.

Pat mår bra i vila.

NYHA IV

Symptom i form av andfåddhet och trötthet redan i vila.

Patienten oftast sängbunden.

NYHA-bedömningen avspeglar vanligtvis inte graden av hjärtsvikt vilket innebär att patienter kan ha ringa symptom men uttalat nedsatt hjärtats pumpförmåga och tvärtom.

Falskt positiv hjärtsviktsdiagnos

Andfåddhet vid ansträngning har många gånger annan bakomliggande orsak än hjärtsvikt.

De vanligaste orsakerna till falskt positiv hjärtsviktsdiagnos är:

• dålig fysisk kondition, framför allt hos överviktiga
• KOL - kronisk obstruktiv lungsjukdom
• asthma
• atypisk kärlkramp (andfåddhet istället för bröstsmärta)
• underfunktion i sköldkörtel
• leversjukdom
• njursjukdom
• blodbrist
• långvarig infektion
• reumatisk sjukdom

Symptom/tecken vid hjärtsvikt

De vanligaste symptomen vid hjärtsvikt:

• trötthet
• andfåddhet
• ortopné (andfåddhet som blir mer uttalad i liggande)
• paroxysmal nattlig dyspné (PND)
• torr hosta
• hjärtklappning
• kärlkramp nattetid
• aptitlöshet
• illamående
• obstipation
• yrsel
• feber

Paroxysmal nattlig dyspné (PND)

Paroxysmal nattlig dyspné (PND) innebär plötsligt uppkommen "lufthunger" nattetid som väcker patienten från sömnen och kräver att patienten ska sätta sig upp eller öppna ett fönster för att få lite luft.

Ortopné

Ortopné lindras omedelbart efter att patienten sätter sig upp till skillnad från paroxysmal nattlig dyspné som kan kräva upp till 30 minuter eller längre innan patienten känner sig förbättrad.

De vanligaste kliniska fynden vid hjärtsvikt:

• halsvensstas
• pleuravätska
• leverförstoring
• ascites (vätskeansamling i bukhålan)
• svullnad i underbenen

De vanligaste symptomen/tecknen vid hjärtsvikt är andfåddhet och trötthet följt av svullnad i underbenen.

Handläggning vid hjärtsvikt

Vid misstanke om hjärtsvikt är det viktigt att:

• säkerställa diagnosen
• fastställa den bakomliggande orsaken
• kategorisera typen av hjärtsvikt
• kategorisera graden av funktionsnedsättning

Förekomst av kranskärlssjukdom skall alltid klarläggas.

Hjärtsvikt - diagnos

Svårigheter att upptäcka hjärtsvikt

Symptomen vid hjärtsvikt behöver inte stå i relation till hjärtats pumpförmåga och många patienter med latent hjärtsvikt är faktiskt symptomfria.

Detta kan bidra till att diagnosen hjärtsvikt ställs onödigt sent.

Diagnosen hjärtsvikt ställs med hjälp av typisk sjukdomshistoria, fysikalisk undersökning och ultraljudsundersökning av hjärtat.

Basal utredning

En basutredning vid misstänkt hjärtsvikt bör innehålla:

• Anamnes och klinisk undersökning inklusive enkel laboratoriediagnostik
• EKG och eventuellt hjärt lungröntgen
• Ultraljudsundersökning av hjärtat

Normalt EKG talar mot hjärtsvikt.

Hjärtlungröntgen är värdefull för att upptäcka eventuell hjärtförstoring och vätskeansamling i lungorna.

Observera att hjärtförstoring finns ofta vid nedsatt systolisk funktion men saknas ofta vid akut hjärtsvikt samt vid diastolisk hjärtsvikt.

BNP - " brain natriuretic peptide"

BNP eller " brain natriuretic peptide" på engelska identifierades först i hjärnan (därav namnet) men frisätts huvudsakligen från hjärtat vid belastning.

Ett normalt BNP hos en obehandlad individ talar starkt mot hjärtsvikt medan ett förhöjt värde bör utredas och eventuellt följas av terapeutiska åtgärder.

Ju mer nedsatt hjärtats pumpförmåga desto högre BNP-värden.

Ökad BNP-insöndring ses framför allt vid:

• ökad spänning i kammarväggarna
• minskad syretillförsel
• akut hjärtinfarkt
• kronisk hjärtsvikt
• hjärtförtjockning
• förmaksflimmer

Om en äldre patient med genomgången hjärtinfarkt uppvisar hjärtsviktsproblem är det inte nödvändigt att gå vidare med ultraljudsundersökning av hjärtat utan diagnosen ställs då kliniskt redan i primärvården.

Om det finns viss oklarhet kring diagnosen kan mätning av BNP vara av värde och vid förhöjda värde får man överväga remiss för ultraljudsundersökning av hjärtat.

Observera att läkemedelsbehandling av hjärtsvikt kan sänka BNP-nivåerna.

Ultraljudsundersökning av hjärtat

Uttalat nedsatt vänsterkammarfunktion

Riskfaktorbehandling

Vid underliggande kranskärlssjukdom bör patienten erhålla intensifierad riskfaktorbehandling i form av acetylsalicylsyra och blodfettsänkande mediciner.

Patienten skall också kontrolleras för eventuell förekomst av glukosintolerans/diabetes och ges allmänna råd angående livsstil (rökning, alkohol, övervikt, diet och motion).

Alkoholöverkonsumtion kan ge upphov till hjärtsvikt varför information om alkoholens skadliga effekt är viktigt. Bland patienter med så kallad dilaterad kardiomyopati anses alkohol ligga bakom 20-30 % av fallen.

Hjärtsvikt - behandling

Behandling av hjärtsvikt syftar till att ge symptomatisk lindring för patienten och samtidigt förebygga ytterligare försämring av hjärtats pumpförmågan.

ACE-hämmare

ACE-hämmare är hörnsten i hjärtsviktbehandlingen.

Läkemedel upptitreras med minst 2 veckors mellanrum tills optimal dos har uppnåtts.

Mest nytta har patienter med uttalat nedsatt hjärtats pumpförmåga.

Det kan ta upp till flera veckor/månader innan patienten upplever en symptomatisk förbättring med ACE-hämmare.

Biverkningar: torr hosta, smakstörningar, lågt blodtryck, viss försämring av njurfunktionen.

ACE-hämmare är kontraindicerade vid signifikanta klaffel, som till exempel aortastenos på grund av risken för alltför kraftigt blodtrycksfall.

Angiotensinreceptorblockerare (ARB)

Angiotensinreceptorblockerare (Atacand, Losarstad, Diovan) har visat sig ha likvärdig effekt vid hjärtsvikt som ACE-hämmare.

Det är först när patienten drabbas av oacceptabla biverkningar som bytte till angiotensinreceptorblockerare (ARB) bör ske.

Betablockerare

Betablockerare har positiva effekter på överlevnad och sjukhusinläggningar vid kronisk hjärtsvikt.

Behandling med betablockerare har visats kunna sänka hjärtfrekvensen, minska syrgasbehovet och leda till en förbättrad hjärtfunktion.

Start low and go slow*

Betablockerare rekommenderas att insättas efter ACE hämmare.

*Man bör starta med låga doser av betablockerare och öka doserna långsamt.

Patienter med ACE hämmare och stora doser vätskedrivande mediciner kan bli snabbt uttorkade i samband med feber, kräkningar eller diarrésjukdom.

Diuretika

Diuretika och då speciellt loop-diuretika (Furix, Lasix, Impugan, Burinex) minskar kroppens vätskeöverskott och lindrar patientens besvär i form av andfåddhet och svullnad i underbenen.

Målet är att uppnå "torrvikt" med lägsta möjliga dos av vätskedrivande mediciner.

Behandling med enbart diuretika hindrar inte sjukdomsförloppet utan tvärtom kan stimulera så kallat renin-angiotensinsystemet och påskynda sjukdomsförloppet.

Spironolakton - kaliumsparande diuretika

Spironolakton rekommenderas som tillägg till annan vätskedrivande medicinering för att minska kalium och magnesiumförluster.

Givet som tillägg till ACE-hämmare har spironolakton i dosen 25 mg om dagen visats förlänga överlevnaden och minska behovet av sjukhusinläggningar hos patienter med svår hjärtsvikt (NYHA III och IV).

Spironolaktondosen får inte överstiga 50 mg om dagen i fall den kombineras med ACE-hämmare på grund av risken för hyperkalemi (alldeles för höga kaliumvärde i blodet) varför njurfunktionen måste kontrolleras före och följas efter insättningen.

Inspra (eplerenon)

Spironolaktonmedicinering kan som oönskad effekt ge upphov till förstoring av bröstkörtel (gynekomasti) vilket kan vara en indikation för medicinbyte till Inspra som är mindre troligt att producera denna biverkning.

Inspra har studerats framför allt på patienter med sviktande hjärtfunktion efter genomgången hjärtinfarkt.

Nitrater (Imdur)

Långverkande nitrater som tilläggsbehandling förefaller ej ge några vinster i form av minskad dödlighet men kan användas för symtomreduktion vid hjärtsvikt.

Digoxin

Digoxin kan ges till hjärtsviktpatienter med förmaksflimmer.

Eventuellt kan den användas även på patienter med ordinär hjärtrytm men kraftigt nedsatt hjärtfunktion, allmänförstorat hjärta och otillräcklig effekt av vätskedrivande medicinering.

Sammanfattningsviss bör digoxin anvädas framför allt vid kvarstående symptom trots behandling med ACE-hämmare, diuretika och betablockerare.

Att hitta den rätta dosen kan ibland vara problematiskt och medför risker för såväl underdosering som överdosering.

Biverkningar: trötthet, huvudvärk, illamående, kräkningar, synrubbningar och hjärtrytmrubbningar.

Sviktande njurfunktion hos äldre patienter innebär stor risk för överdosering av digoxin.

Omega-3-fettsyror

Biventrikulär pacing

Minst 20% av patienter med svår hjärtsvikt har bristande samordning mellan höger och vänster kammare vilket leder till ineffektivt hjärtarbete eftersom olika delar av hjärtkamrarna dras ihop vid olika tidpunkter.

En bristande samordning mellan sammandragningarna i höger och vänster hjärtkammare är förenad med ökad risk att dö i förtid.

Genom en så kallad biventrikulär pacing, där man använder en speciell typ av pacemaker stimuleras både höger och vänster hjärtkammare samtidigt, vilket leder till bättre koordination av kammarkontraktionerna och mer effektivt hjärtarbete.

Information till patienten och anhöriga

• vätske- och saltrestriktion
• titrera behandlingen med ACE-hämmare, betablockare, diuretika i samråd med läkare
• upplysning om den vätskeretinerande effekten av NSAID-preparat
• regelbunden fysisk aktivitet rekommenderas
• infektionsprofylax (influensavaccin och eventuellt pneumokockvaccin)

Vätskeretention

Patienten bör vara observant på följande symptom/tecken:

• andfåddhet
• svullnad i underbenen
• viktökning

Vid vätskeretention och viktökning över 2 kg bör patienten ta extra diuretika och söka hjälp vid utebliven resultat.

Vanliga orsaker till försämring av hjärtsvikt

• dålig följsamhet till givna råd och förskrivningar
• kranskärlssjukdom
• okontrollerad hypertoni
• hjärtrytmrubbningar
• sköldkörtelsjukdom (Cordarone)
• försämring av KOL (lungsjukdom)
• njurpåverkan
• infektion
• anemi
• propp i lungan
• alkohol
• ogynnsam effekt av andra läkemedel (NSAID, kortison, antiarytmika, betablockare, kalciumflödeshämmare)

En vanlig orsak till försämring av hjärtsvikt är att patienten avstår från vätskedrivande mediciner för att slippa toalettbesök.