Högt blodtryck - hypertoni

Ett högt blodtryck eller hypertoni som det också kallas är ett vanligt förekommande och potentiellt allvarligt tillstånd.

När ett högt blodtryck har utvecklats och ingen omedelbar bakomliggande orsak har hittats ställer man vanligtvis diagnosen primär eller essentiell hypertoni.

Primär hypertoni står för 95% av all hypertoni och sekundär hypertoni står för 5% (i det sistnämnda fallet finns en känd bakomliggande orsak till blodtryckstegringen).

Det kan finnas både genetiska och miljöfaktorer som bidrar till att blodtrycket blir förhöjt.

Blodtrycksmätning

Blodtrycket mäts vanligen i liggande efter minst 5 minuters vila.

En manschett i lämplig storlek skall användas och underkant av manschetten skall ligga över armvecket. Hos överviktiga personer skall en större manschett användas annars får man falskt för höga blodtrycksvärde.

Manschetten skall vara positionerad i höjd med hjärtat.

Manschetten blåses upp till ett tryck som ligger över det övre blodtrycket. Manschetten sedan töms sakta på ca 2 mmHg/sekund.

Hos äldre och patienter med diabetes mellitus mäts blodtrycket i stående efter några minuters vila för att utesluta en så kallad ortostatisk hypotension (sjunkande blodtryck efter uppresning med yrsel som mest framträdande symptom).

Att ställa diagnosen

Diagnosen hypertoni ställs om blodtrycksmätningar i samband med upprepade mottagningsbesök visar förhöjda blodtrycksvärden (två blodtrycksmätningar vid tre olika tillfällen).

Ett högt blodtryck föreligger när man mäter ett systoliskt blodtryck ("övertrycket") ≥ 140 mmHg och/eller ett diastoliskt blodtryck ("undertrycket") ≥ 90 mmHg.

Hos diabetiker strävar man efter ett blodtryck under 130/80 mmHg.

Om patienten har en sviktande njurfunktion anses ett blodtryck på 120/80 mmHg vara optimal.

Malign hypertoni

Malign hypertoni innebär att blodtrycket är så högt att den orsakar kärlskador i hjärna, hjärta, njurar och ögonen.

När hjärnskador har uppkommit kan symptomen yttra sig bland annat i form av huvudvärk, krampanfall, ensidig förlamning och fluktuerande medvetandegrad.

Om hjärtat är inblandat kan symptomen manifestera sig som kärlkramp och andfåddhet på grund av sviktande hjärtfunktion med ansamling av vätska i lungorna.

Njurpåverkan kan manifesteras som akut sviktande njurfunktion.

Riktigt högt blodtryck skall handläggas skyndsamt!

Hypertoni - en betydande riskfaktor

Har man högt blodtryck löper man större risk att insjukna i:

• TIA och / eller stroke
• multiinfarkt demens
• ögonbottenblödning
• förmaksflimmer
• förtjockning av hjärtat
• dissektion i det stora kroppspulsådern
• hjärtsvikt
• perifer kärlsjukdom ("fönstertittarsjukan")
• njursvikt

Högt blodtryck - symptom

Hypertoni i allmänhet ger inga symptom tills en hjärn- eller hjärtkärlkomplikation uppstår.

Ibland kan det förekomma symptom i form av trötthet, huvudvärk eller näsblödning!!!

Kontroll av blodtrycket, även när det inte ger några symptom minskar risken för insjuknande och dödlighet i hjärn- och hjärtkärlsjukdom.

Sekundär hypertoni

Cirka 5% av patienterna får högt blodtryck till följd av andra sjukdomar (så kallad sekundär hypertoni).

Obstruktiv sömnapnésyndrom

Möjliga sekundära orsaker till högt blodtryck

Njursjukdom

Njuren är det vanligaste organet som är inblandat.

• njurartärstenos
• nefrotiskt syndrom

Aortaförträngning (Coarctatio aortae)

Endokrina sjukdomar

• Cushings syndrom
• Conns syndrom
• hypertyreos
• feokromocytom

Fetma

Obstruktiv sömnapnésyndrom

Läkemedel

• cyclosporin
• icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (Voltaren, Ipren, Brufen osv.)
• steroider
• östrogenpreparat
• p-piller

Alkohol

Amfetamin, kokain

Vissa bantningspreparat

Lakrits!!!

Lakritsförgiftning

Hittar man orsak till sekundär hypertoni kan man eliminera eller åtminstone minska behovet av blodtryckssänkande medicinering.

Vitrockshypertoni ("white coat" hypertoni)

Ett tillstånd där patienten får högt blodtryck bara i samband med ett läkarbesök men inte till exempel i hemmiljö.

Det bästa sättet att påvisa "white coat" hypertoni är att göra en 24-timmars blodtrycksmätning.

Njurartärstenos ("renal artery stenosis" - RAS)

Den vanligaste sekundära formen av högt blodtryck är den som orsakas av njursjukdom.

Det finns två typer av njurartärstenos.

Den första typen förekommer främst bland äldre personer och beror på aterosklerotisk (åderförkalkad) förträngning i ett eller båda njurartärerna.

Den andra typen av njurartärstenos är mer vanlig hos yngre patienter med högt blodtryck och är ett resultat av så kallad fibromuskulär dysplasi (förkortning FMD) som leder till lumeninskränkning i njurartärerna.

Kvinnliga patienter drabbas oftare än manliga patienter vilket antyder betydelse av hormonella faktorer. Av oklar anledning är den högra njurartären oftare inblandad än den vänstra.

Tillståndet behandlas med perkutan transluminal angioplastik (PTA) eller ballongvidgning. Öppen kirurgisk behandling är sällan nödvändig.

Njurartärstenos bör misstänkas:

• hos en ung man med svårbehandlat högt blodtryck
• hos patienter med högt blodtryck och perifer vaskulär sjukdom (så kallad "fönstertittarsjukan")
• patienter som får en försämring av njurfunktionen vid användning av ACE-hämmare (Enalapril, Triatec, Capoten osv)
• indirekt tecken på njurartärstenos kan vara en skrumpning av njure vilket en ultraljudsundersökning av njurar kan påvisa.

Högt blodtryck och diabetes

Utvecklingen av ett förhöjt blodtryck hos en diabetiker är relaterad till en oförmåga hos njurar att effektivt utsöndra salter och vatten.

Å andra sidan kan diabetes utvecklas hos en patient med högt blodtryck på grund av behandling med vätskedrivande mediciner (tiaziddiuretika) och är bland annat relaterad till kaliumförlust.

Förhöjda blodglukosvärde hos en hypertoniker har också observerats hos patienter med primär aldosteronism, feokromocytom och Cushing's syndrom.

Cushings syndrom

Cushings syndrom är en mindre vanlig orsak till sekundär hypertoni.

I detta läge producerar binjurarna stora mängder av glukokortikoider, främst kortisol ofta på grund av en binjuretumör.

Patient med Cushings syndrom har ett karaktäristiskt utseende i form av bålfetma, rodnad i ansikte, runda ansiktsdrag, uttalade fettkuddar på nacken och blålilla striae över buken och låren.

Diagnosen ställs genom att bevisa en överdriven kortisolproduktion.

Primär hyperaldosteronism (Conns sjukdom)

Orsaken är en tumör i binjurarna som överproducerar hormonet aldosteron med åtföljande salt- och vattenretention.

Ett ledtråd till att patienten kan ha primär hyperaldosteronism är kraftigt förhöjt blodtryck med samtidigt avsaknad av uttalade ögonbottenförändringar.

Feokromocytom

Feokromocytom är en tumör som oftast sitter i binjuren och producerar hormonerna bland annat adrenalin och noradrenalin.

Följden blir att kärlen i kroppen drar ihop sig och hjärtat börjar slå snabbare och hårdare med ökning av blodtrycket som följd. Andra symptom som kan förekomma är blekhet, huvudvärk, illamående och sänkning av blodtrycket i samband med uppresning.

Behandlingen är kirurgisk.

Kirurgi och högt blodtryck

Hypertyreos

Ökad produktion av sköldkörtelhormon kan också leda till ökat blodtryck.

Behandling av hypertyreos leder även till normalisering av det höga blodtrycket.

Östrogeninducerad hypertoni

Det har länge varit känd att östrogener, som ges i form av p-piller eller som konjugerade östrogen för klimakteriebesvär kan öka blodtrycket.

Högt blodtryck och graviditet

Vid normal graviditet sjunker blodtrycket under första och andra trimestern och återgår till ursprungliga nivåer under den sista tredjedelen av graviditeten.

Graviditet-inducerat högt blodtryck eller preeklampsi uppstår under den sista trimestern och ses sällan innan den 27: e graviditetsveckan. Den kan diagnostiseras genom en stegring av blodtrycket mer än 140/90 mmHg efter den 27: e graviditetsveckan hos en patient vars blodtryck innan graviditeten var normalt.

Det här syndromet är ofta förknippat med svullnad i fötterna och förekomst av äggvita i urinen.

Farmakologiska medel bör endast användas i närvaro av en markant ökning av blodtrycket.

Högt blodtryck hos barn

Högt blodtryck hos barn är ofta resultat av en identifierbar orsak.

Aortakoarktation eller en förträngning i den stora kroppspulsådern är en ej ovanlig orsak till högt blodtryck hos barn och bör övervägas när:

• det finns en skillnad i blodtrycksvärde mellan armar och ben
• ett blåsljud hörs på ryggen mellan skulderbladen
• rtg-undersökning av hjärta och lungor visar en ovanlig skugga i aortaregionen

Misstankar om sekundär hypertoni

• hypertonidebut före 20 års ålder
• svårbehandlad hypertoni trots tre eller mer blodtryckssänkande mediciner
• blodtryck > 180/110
• uttalade ögonbottenförändringar (hypertensiv retinopati grad III eller IV)
• blåsljud i buken (speciellt över njurartärer)
• lågt kaliumvärde i blodet
• 24-timmars registrering visar ingen blodtryckssänkning nattetid (så kallad "non-dipping")

Utredning vid högt blodtryck

Rutinundersökning inkluderar kontroll av:

• blodsalter
• blodsocker
• blodfetter
• njurfunktion
• urinanalys avseende förekomst av äggvita i urinen (så kallad mikroalbuminuri)

Ett EKG tas för att se om det föreligger tecken på hjärtkärlsjukdom eller förtjockning av hjärtat.

I så fall kan det bli aktuellt med ultraljudsundersökning av hjärtat för att bekräfta eller utesluta det sistnämnda.

Om patienten har tecken på nedsatt njurfunktion ska man överväga en ultraljudsundersökning av njurarna.

Oftalmoskopi avslöjar ögonbottenförändringar.

24-timmars blodtrycksmätning (ABPM)

Indikationer för 24-timmars blodtrycksmätning

• när blodtrycket visar ovanlig variabilitet
• för att diagnostisera "white coat" hypertoni
• för att diagnostisera nattlig hypertoni
• för att bedöma behovet av blodtryckssänkande läkemedel
• för att bedöma effekten av pågående medicinering mot högt blodtryck
• kvarstående högt blodtryck trots behandling med 3 eller mer blodtryckssänkande läkemedel
• misstanke om sekundär hypertoni
• eventuell förekomst av för lågt blodtryck

Faktorer som påverkar tolkningen

Faktorer som kan påverka tolkning av resultatet:

• hjärtrytmrubbningar
• förmaksflimmer
• bradykardi (när hjärtat slår mindre än 60 slag/minut)

Blodtryck varierar under dygnet och i vanliga fall brukar blodtrycket sjunka under natten för att sedan åter börja stiga efter uppvaknandet. Hos vissa patienter brukar den nattliga blodtryckssänkningen utebli och de kallas för ‘‘non-dippers’’ på engelska.

Det har visat sig att patienter med högt blodtryck och utebliven blodtryckssänkning nattetid får mer skador i målorgan det vill säga hjärta, hjärna, njurar och ögonen.

Hantering av högt blodtryck

• bekräftelse av högt blodtryck (2 läsningar vid tre olika tillfällen)
• bedöm svårighetsgraden av högt blodtryck och eventuell förekomst av skador på målorgan
• bedömning av eventuella sekundära orsaker
• livsstilsförändringar
• läkemedelsbehandling
• uppföljning

Livsstilsförändringar

Faktorer som påverkar blodtrycket

• ärftlighet
• rökning
• alkoholkonsumtion
• saltintag
• diabetes
• höga blodfetter
• övervikt / fetma
• stillasittande livsstil
• stress
• ångest och depression

Att ärftligheten är en predisponerande faktor för utveckling av högt blodtryck är välkänd.

Den genetiska komponenten kan interagera med miljöfaktorer för att producera ett ökat blodtryck. Några av dessa miljöfaktorer kan kräva en lång tid innan blodtrycket blir förhöjt.

Rökning är den största riskfaktorn för insjuknande i hjärtkärlsjukdom och förtida död. Även passiv rökning ökar risken för utveckling av högt blodtryck.

Andra miljöfaktorer såsom stress och alkoholkonsumtion kan ge en akut övergående blodtrycksstegring.

Alkohol har en bifasisk effekt på blodtrycket. I små doser orsakar alkohol kärlvidgning och sänkning av blodtrycket men i större mängder fungerar alkohol som stress vilket leder till blodtrycksstegring.

Det är viktigt att utesluta alkoholöverkonsumtion (total avhållsamhet från alkohol under 2 månader rekommenderas) innan man påbörjar medicinering med blodtryckssänkande läkemedel.

Det finns en direkt koppling mellan ökande kroppsvikt och blodtrycksnivåer, särskilt om fettet är centralt beläget. En viktminskning på ca 10 kg kommer att resultera i en sjunkning av det systoliska blodtrycket med upp till 10 mmHg, beroende på graden av patientens fetma.

Stress har väldigt stor påverkan på blodtrycket varför stresshantering har stor betydelse för korrigering av högt blodtryck.

Minskat saltintag från 10 gr till 5 gr om dagen leder till sänkning av "övertrycket" med 5 mmHg och "undertrycket" med 3 mmHg. Dessutom förstärker minskat saltintag den blodtryckssänkande effekten av många läkemedel såsom ACE-hämmare, angiotensinreceptorblockerare, betablockerare och verapamil.

Saltintag och högt blodtryck

Primärprevention

• rökstopp
• begränsning av alkoholintag
• modifiering av saltintag
• minskning av kroppsvikten
• kontroll av blodsocker och blodfetter
• systematiskt måttligt träningsprogram

Läkemedel vid högt blodtryck

De viktigaste organen som påverkas av högt blodtryck är hjärnan, hjärtat, njurarna och ögonen. Utebliven behandling vid högt blodtryck kan ha förödande konsekvenser för den drabbade.

Om livsstilsförändringar inte haft tillfredställande effekt på blodtrycket bör läkemedelsbehandling påbörjas.

Val av blodtryckssänkande läkemedel beror bland annat på eventuell underliggande hjärtkärlsjukdom eller förekomst av andra riskfaktorer för insjuknande i hjärtkärlsjukdom.

Beslutet om tablettbehandling

Beslutet om tablettbehandling av högt blodtryck beror på:

• graden av blodtrycksförhöjning
• bedömning av den totala risken för insjuknande i hjärtkärlsjukdom
• närvaro eller frånvaro av skador på målorgan (hjärnan, hjärtat, ögonen och njurarna)

Läkemedel som används vid behandling av högt blodtryck bör:

• på ett effektivt sätt kunna sänka både systoliskt ("övertryck") och diastoliskt ("undertryck") blodtryck
• ha gynnsam tolerabilitet och säkerhetsprofil
• minska insjuknande och dödlighet i hjärtkärlsjukdom och stroke

Guide till behandling av högt blodtryck

Blodtryck ≥180/110 ELLER

Blodtryck ≥140/90 + risk för hjärtkärlsjukdom ≥5% ELLER

Blodtryck ≥140/90 + skador på målorgan

• råd om livsstilsförändringar
• läkemedelsbehandling snabbt och oberoende av den totala risken
• i lämpliga fall remitteras patienten vidare till en specialistläkare

Vanliga blodtryckssänkande läkemedel

• diuretika
• betablockerare
• kalciumantagonister
• ACE-hämmare
• angiotensinreceptorblockerare (ARB)

Med tiden kan blodtrycket bli förhöjt igen och kombination av två eller tre läkemedel krävs ofta för att styra blodtrycket.

Diuretika

Diuretika minskar blodtrycket genom att främst minska blodvolymen.

Loopdiuretika (Furix, Impugan, Burinex)

Loopdiuretika är kortverkande vätskedrivande läkemedel som har en verkningstid på tre till fem timmar och måste ges ofta (tre till fyra gånger om dagen) för att uppnå tillräcklig kontroll av blodtrycket över en 24-timmarsperiod.

Används mest vid akuta tillstånd såsom akut lungödem, hjärtsvikt, njursvikt och malign hypertoni.

Tiaziddiuretika (Salures, Esidrex)

För de flesta patienter med ett okomplicerat högt blodtryck som kräver behandling med diuretika kan hydroklortiazid (tiaziddiuretika) ges en gång om dagen på grund av dess verkningstid på 10-14 timmar.

Tiaziddiuretika är mest lämpliga för äldre patienter med isolerad systolisk hypertoni.

Nackdel är att dessa diuretika främjar i allmänhet kalium och magnesium förlust, vilket ökar risken för hjärtrytmrubbningar och plötslig död. Dessutom ökar de blodglukos och serumurinsyranivåerna (risk för giktutveckling) och kolesterolnivåer (speciellt LDL eller "det onda kolesterolet"). De negativa metabola förändringarna därmed ökar risken för utveckling av kranskärlssjukdom.

Å andra sidan minskar kalkförlusterna med urinen vilket har viss förebyggande effekt mot benskörhet.

För att motverka de metabola biverkningarna kan tiazider med fördel kombineras med ACE-hämmare.

Långverkande diuretika (Lasix/Furix Retard)

Långverkande diuretika har en verkningstid på 18 till 30 timmar.

De orsakar ofta vattenkastning nattetid vilket kan vara en orsak till att patienten inte följer anvisningarna.

Kaliumsparande preparat

Kaliumsparande preparat (spironolakton, amilorid) enbart i allmänhet är inte effektiva blodtryckssänkande läkemedel.

Kombineras ofta med andra blodtryckssänkande läkemedel, till exempel tiaziddiuretika (Moduretic, Sparkal, Normorix).

Det är viktigt att göra tillfälligt uppehåll med vätskedrivande mediciner i fall man får feber, drabbas av kräkningar/diarré eller blir dehydrerad.

Betablockerare

Atenolol, Tenormin, Seloken ZOC, Emconcor

Betablockerare minskar blodtrycket främst genom att minska hjärtminutvolymen.

Dessa preparat ges framför allt till patienter med samtidig hjärtkärlsjukdom och hjärtrytmrubbningar.

Betablockerare är kontraindicerade hos patienter med astma.

Kalciumantagonister

Amlodipin, Norvasc, Plendil

Kalciumantagonisterna sänker blodtrycket via kärlvidgning. De har också i viss mån en vätskedrivande effekt.

De vanliga biverkningarna är ankelsvullnad, rodnad, huvudvärk och yrsel.

ACE-hämmare

Enalapril, Ramipril, Renitec, Triatec

ACE-hämmare sänker blodtrycket via minskad perifer resistens.

ACE-hämmare är mest effektiva i kombination med ett diuretikum eller en kalciumantagonist. De är speciellt lämpliga för patienter med diabetes och patienter med sviktande hjärtfunktion.

Biverkningar är bland annat hudutslag, störningar i smaken och mer sällan en torr icke produktiv hosta. Det sistnämnda kan vara en indikation för medicinbyte till en angiotensinreceptorblockerare.

Kombinationen av ACE-hämmare med ett diuretikum minskar eller förhindrar de negativa metabola effekterna av diuretika på urinsyra, kalium, glukos och kolesterol.

En kombination av ACE-hämmare och kaliumsparande diuretika kräver stor försiktighet (regelbundna kontroller av kalium och kreatinin i blodet)!

Angiotensinreceptorblockerare - ARB

Atacand, Losartan, Diovan

Blodtrycksänkande effekt beror på en minskning av perifert motstånd.

Kan ges med fördel till patienter med samtidigt hjärtkärlsjukdom och diabetes med njurpåverkan.

Används mest på patienter som inte tolererar ACE-hämmare på grund av torr hosta.

Behandlingen är oftast livslång

Att övertyga en patient med högt blodtryck att ta sina mediciner även om han/hon känner inga symptom kan upplevas som en stor utmaning.

Det är viktigt att informera och efterfråga patienter om eventuella läkemedelsbiverkningar.

Det är en stor utmaning för sjukvårdspersonal att motivera patienter att ta sina mediciner regelbundet.

Renal denervation